定义

• 速发、危及生命、累及全身多系统超敏反应
• 多伴皮肤系统表现，少数仅单一呼吸或心血管症状体征
• 免疫学机制多为IgE介导，少数非IgE或混合机制介导

发病机制

• IgE介导
  • sIgE与FcεRI结合致IgE交联
  • 肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化脱颗粒
  • 释放组胺、类胰蛋白酶等介质
  • 活化募集嗜酸性粒细胞，释放细胞因子及炎症介质
• 非IgE介导
  • 肥大细胞直接激活：MRGPRX2被药物和阳离子蛋白激活
  • 细胞因子反应：由TNF-α、IL-1β和IL-6等介导
  • 补体/缓激肽介导反应：诱因激活补体系统，产生C3a和C5a诱发脱颗粒
• IgE和非IgE混合机制介导
  • 化疗药和mAbs诱发IgE和细胞因子混合反应
  • 涉及肥大细胞/嗜碱性粒细胞介质及促炎细胞因子和趋化因子

诱因

• 食物
  • 儿童常见诱因，有年龄和地域差异
  • 婴幼儿：牛奶、鸡蛋、小麦
  • 学龄前及学龄期：水果/蔬菜、荞麦、坚果等
  • 青少年及成人：小麦、水果/蔬菜等
  • 部分继发于吸入过敏原致敏
  • 食入为主，重度患者可通过吸入或皮肤接触诱发
  • 多为IgE介导
• 药物
  • 成人及住院患者常见诱因
  • 常见药物：NSAIDs、抗生素、化疗药、全身麻醉剂、造影剂等
  • 我国常见：抗生素、中药、造影剂、抗肿瘤药物
  • 门诊和住院患者诱发药物略有不同
  • 机制多样，同一种药物可多种机制诱发过敏
• 昆虫蜇刺
  • 蜜蜂、黄蜂、马蜂等膜翅目昆虫和火蚁等蜇刺
  • 成人多于儿童，易致重症
  • 常见诱发昆虫：蜜蜂、黄蜂、马蜂、火蚁、蜈蚣等
  • 发病率：急诊患者中占1.5% - 50%，致死病例中占13% - 33%，我国门急诊患者中占2.5%，住院患者中占1.6%
  • 介导机制：多为IgE介导
• 其他诱因
  • 环境过敏原：乳胶颗粒、动物皮毛、花粉等，多由IgE介导
  • 物理因素：寒冷暴露、运动等，免疫机制多为肥大细胞直接激活
• 特发性
  • 未能明确诱因，部分患者存在肥大细胞活化异常
  • 定义：经过详细询问病史和完善检查仍不能明确诱因的严重过敏反应
  • 发病率：成人高于儿童，女性多见
  • 潜在原因：肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面存在雌激素和孕激素受体，激素水平波动导致效应细胞异常活化

伴发因素

• 常见因素：运动、急性感染、NSAIDs、饮酒等
• 其他因素：精神紧张、睡眠缺乏、脱水、月经周期等
• 典型伴发情况：食物依赖运动诱发的严重过敏反应、月经相关的严重过敏反应
• 作用机制：降低效应细胞活化阈值、增加过敏原生物利用度、增加血浆渗透性及增加食物sIgE水平等

高危人群

• 特应性个体
• 合并心肺基础疾病个体：心血管疾病、哮喘等
• 肥大细胞活化异常疾病患者：系统性肥大细胞增多症等
• 婴幼儿、老年人
• β-受体拮抗剂或ACEI类药物使用人群
• 基因变异相关：SM患者关注 KIT 基因变异D816V，卵巢癌患者关注 BRCA1/2 基因变异

临床表现及病程

• 症状
  • 皮肤黏膜症状体征最常见
  • 可伴呼吸、胃肠、心血管、神经系统症状
  • 与诱因、基础疾病、年龄等因素相关
  • 药物诱发心血管受累多见
  • 婴幼儿症状难识别
  • 某些化疗药及mAbs诱发可叠加非典型症状
  • 症状出现时间：一般暴露于过敏原2 h内，静脉用药及昆虫蜇刺诱发的在30 min内，部分有迟发型
  • 典型症状：多系统受累，常见皮肤黏膜症状合并其他系统症状，也可单一系统受累，早期识别受基础疾病和用药影响
  • 非典型症状：某些化疗药物、mAbs诱发的可叠加寒战、发热、头痛等，罕见Kounis综合征
• 病程
  • 单相、双相、持续性、难治性
  • 单相：最常见，占95%，症状数小时内达高峰，数小时内消退
  • 双相、持续性、难治性：诊断标准详见表2

实验室检查

• 类胰蛋白酶检测
  • 用于诊断，尤其反复重度发作或诱因不明患者
  • 适用情况：反复重度发作或诱因不明的患者
  • 检测时间：症状出现最初几分钟可检测到，24 - 48 h降至正常
  • 诊断标准：超过11.4 ng/ml视为活化，部分低基线患者超过 2 ng/ml + 1.2 倍基线水平视为明显升高
  • 采集时间：症状发生后1 - 3 h内采集，症状消退至少24 h后测基线水平
  • 临床意义：高特异性，存在诱因特异性，国内尚无检测试剂
• 过敏原检测
  • 适用于IgE介导反应
  • 血清sIgE检测用于多种过敏原检测
  • 国内商品化试剂用于部分食物和吸入过敏原检测
  • 无试剂或sIgE与病史不一致时，考虑组分诊断和皮肤试验补充
  • 结合病史解读结果，非IgE介导反应检测多阴性
  • 血清sIgE检测：辅助检测食物、吸入、蜂毒和药物过敏原，结合病史解读，CRD可精准诊断食物过敏
  • 皮肤试验：辅助诊断有IgE参与的过敏，不同过敏原特异性和敏感性不同，有相对禁忌证
  • BAT：检测嗜碱性粒细胞活化程度，在某些药物过敏诊断有优势
• 过敏原激发试验
  • 检测不能明确诱因时，医疗监护下实施
  • 需评估风险和获益，获患者或看护者知情同意后开展
  • 上述检测不能明确诱因时使用，有禁忌证
• 其他：高危基因检测，如 KIT 克隆性变异辅助诊断SM，卵巢癌患者检测 BRCA1/2 基因突变评估卡铂过敏风险

诊断与鉴别诊断

• 依据发作史（症状体征）、过敏原暴露史及伴发因素
• 临床诊断标准
  • 典型皮肤表现合并至少1个其他系统表现（呼吸、心血管、胃肠道）
  • 暴露于过敏原，出现呼吸和/或心血管症状，少数无典型皮肤黏膜症状
• 鉴别诊断
  • 与哮喘急性发作、晕厥、焦虑/惊恐发作鉴别
  • 儿童需与先天性疾病等鉴别
• 诊断流程：详见图1

治疗

急救处理/初始治疗流程

• 院前治疗
  • 去除可疑过敏原
  • 尽早肌注肾上腺素
  • 可同时用抗组胺药
  • 呼吸心跳骤停行心肺复苏，呼叫除颤仪，拨打120
• 院内治疗
  • 去除可疑过敏原，注射肾上腺素
    • 不同年龄剂量不同（青少年及成人0.5mg/次，婴幼儿及儿童0.01mg/kg，单次最大0.3mg）
    • 不同场所给药方式不同
    • 监测心律、血压，异常启动院内急救系统
  • 建立静脉通道，监测血压，快速滴注晶体液
  • 保持气道通畅、给氧，必要时气管插管或切开
  • 其他治疗
    • 喘息时雾化吸入β₂受体激动剂或糖皮质激素
    • 用抗组胺药减轻皮肤症状
    • 用糖皮质激素预防双相或持续性反应
  • 无缓解重复给药及补液
  • 仍无缓解呼叫团队提供高级生命支持
  • 心跳呼吸骤停就地心肺复苏

主要治疗药物

• 肾上腺素
  • 首选急救药物，不同年龄剂量不同
  • 剂型有常规安瓿和预灌封注射液
  • 未及时使用增加风险，存在治疗不足等问题
  • 有轻度一过性药理作用，特殊群体需关注不良反应
• 辅助治疗药物
  • 糖皮质激素：用于预防二次发作或持续性症状，不能替代肾上腺素
  • 抗组胺药：缓解瘙痒等，不能替代肾上腺素，不推荐常规用组胺H₂受体拮抗剂

难治性严重过敏反应治疗

• 转诊至急诊、重症医学科
• 严重气道梗阻及时气管插管或切开
• 低血压或休克用静脉输注肾上腺素、血管活性药物
• 特定情况用胰高血糖素联合晶体液，必要时体外生命支持

观察与监测

• 初始症状缓解后在医疗机构观察监测
• 重度或需多剂肾上腺素、呼吸或心血管受累患者至少监测4h，必要时更长

特殊人群的治疗

• 妊娠期
  • 多数处理与非妊娠期相同，首要肾上腺素治疗
  • 左侧卧位，维持收缩压≥90mmHg，必要时监测胎心率
• 婴幼儿
  • 肾上腺素无绝对禁忌，延迟使用增加死亡风险
• 心血管疾病患者
  • 应用肾上腺素无绝对禁忌，权衡利弊
  • 首选肌注，初始剂量酌情减量
  • 治疗中监测心电图、血压和心率

预防和管理

急性发作期后的随访管理

• 变态（过敏）反应专科门诊
• 明确过敏原或诱发因素
• 制定急救行动计划及患者教育
• 特异性免疫治疗及生物治疗

避免接触过敏原或诱发因素

• 食物
  • 严格回避过敏食物
  • 注意交叉致敏风险及隐藏食物成分
  • 生长和营养监测
  • 多学科协作
• 药物
  • 记录药物过敏史
  • 避免使用过敏及交叉过敏药物
  • 病情需要时采用药物脱敏治疗
• 昆虫蜇刺
  • 减少野外活动
  • 避免户外吃饭、使用香水和穿鲜艳服装

制定急救行动计划及患者教育

• 指导患者院前使用肾上腺素
  • EAI使用方便但未在中国大陆上市
  • 教家长从安瓿抽取肾上腺素
  • 预灌封肾上腺素注射液操作更快
  • 患者及监护人学会识别症状和使用注射装置
• 制定严重过敏反应的急救行动计划
  • 个性化书面计划
  • 列出症状、体征
  • 强调快速治疗和长期随访

过敏原免疫治疗（AIT）

• 用于食物、昆虫叮咬、药物诱发反应
• 适用于IgE介导，部分细胞因子和混合机制介导反应
• 必要时考虑药物脱敏治疗
• 食物：IgE介导的牛奶、鸡蛋、花生过敏患者可通过OIT获益
• 蜂毒：VIT用于膜翅目昆虫蜇刺，治疗有效率94%
• 药物：药物脱敏治疗可采用多种途径，静脉给药常用

生物制剂治疗

• 有潜力，需大样本研究证实安全性和有效性
• 奥马珠单抗用于特发性严重过敏反应、WDEIA、EIA等
• 奥马珠单抗联合AIT方案有优势
• 其他生物制剂如度普利尤单抗、利妥昔单抗可控制特发性严重过敏反应
• 生物制剂本身可诱发严重过敏反应，需更多研究证实疗效

其他

• 特发性严重过敏反应频繁发作可行预防性治疗
• 口服糖皮质激素或H1抗组胺药可减少发作频率
• 关注药物不良反应

严重过敏反应依托分级诊疗模式的管理

• 基层首诊快速识别和治疗
• 双向转诊、急慢分治、上下联动
• 促进健康管理转变
• 强化防控体系建设

结语

• 国内严重过敏反应认识不足，缺乏数据和规范诊疗
• 共识强调及时诊断、明确诱因、有效管理
• 建议开展相关研究，制定适合国情的诊疗方案